Antrag für die Erstaufnahme in die Liste der Impf- und Beratungsstellen Ihr Eintrag in der CRM Beratungsstellenliste Die vom CRM Centrum für Reisemedizin (CRM) geführte Internetliste qualifizierter reisemedizinischer Impf- und Beratungsstellen ist im Internet unter www.crm.de frei zugänglich. Die nach unterschiedlichen Filterkriterien abrufbare Liste ist personen- und qualifikationsbezogen, d.h. für jeden Arzt ist ein eigener Eintrag erforderlich (z.B. in einer Gemeinschaftspraxis oder an einem Gesundheitsamt). In der Liste werden nur Personen geführt, die eine entsprechende Qualifikation erworben haben und sich im Rahmen von Refresherseminaren regelmäßig fortbilden. Neben Name, Fachgebiets- und Zusatzbezeichnungen, Anschrift, Telefonnummer, E-Mailadresse und Homepage werden besondere Ermächtigungen und Zulassungen ausgewiesen.Die Eintragung in die Liste erfolgt ausschließlich auf Basis des Aufnahmeantrags und ist kostenfrei.Voraussetzungen für die Aufnahme in die CRM Beratungsstellenliste1. Nachweis einer reisemedizinischen Basisqualifikation durch ein Fortbildungsseminar im Bereich Reise- und Tropenmedizin von wenigstens 32 Unterrichtsstunden mit Abschlussprüfung (z.B. CRM Basis-Refresherseminar mit Zertifikat Reise- und Tropenmedizin) oder einer vergleichbaren Qualifikation.2. Verpflichtung zur Teilnahme an wenigstens einem eintägigen Refresherseminar in Reise- und Tropenmedizin von mindestens 8 Unterrichtsstunden innerhalb von 2 Jahren.3. Das CRM Centrum für Reisemedizin prüft kontinuierlich, ob bei den registrierten Ärzten die Voraussetzungen für den Verbleib in der Liste gegeben sind. Ärzte, die ihrer Fortbildungsverpflichtung trotz rechtzeitiger Erinnerung nicht nachkommen, werden aus der Liste herausgenommen.Geschlecht(erforderlich)MännlichWeiblichDiversTitelVorname(erforderlich)Nachname(erforderlich)Kategorie(erforderlich)EinzelpraxisGemeinschaftspraxisMedizinisches VersorgungszentrumGesundheitsamtKlinikApothekeSonstigesInstitutionSpezifische BerufsbezeichnungAdresse(erforderlich) Anschrift Ort PLZ Land(erforderlich)DeutschlandÖsterreichSchweizLuxemburgBelgienNiederlandeFrankreichDänemarkTelefonnummer(erforderlich)FaxnummerE-Mail(erforderlich) Website(erforderlich)Bitte geben Sie die Website Ihrer Beratungsstelle an. Wenn keine Website existiert geben Sie bitte „https://www.google.de“ ein und wir werden auf Ihren Sucheintrag verlinken. Sie müssen eine gültige Website-URL angeben, beginnend mit https:// (z.B. https://www.crm.de) Reisemedizinische Beratungsangebote / Zertifizierungen* Reisemedizinische Basisqualifikation (z.B. CRM Zertifikat Reise- und Tropenmedizin oder vergleichbare Qualifikation von mindestens 32 UStd.) Fachzertifikat Reisemedizin (Erhalt nach Abschluss des Basisseminare und aller 7 Aufbauseminare gemäß Curriculum BÄK) Zulassung zur Gelbfieberimpfstelle Arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen – Qualifikation nach ArbMedVV (ehemals G35)) Tauchtauglichkeitsuntersuchungen Fliegerärztliche Untersuchungsstelle * Die Qualifikationen werden mittels der dem CRM Centrum für Reisemedizin vorliegenden Nachweisen geprüft. Weitere Nachweise werden ggf. durch das CRM vor Veröffentlichung angefragt. Zustimmung zur Veröffentlichung(erforderlich)Ich versichere, dass ich die obigen Angaben wahrheitsgemäß gemacht habe. Änderungen werde ich dem CRM schriftlich mitteilen. Zum Nachweis von künftig im Rahmen der Fortbildungsverpflichtung absolvierten Auffrischungsseminaren, die nicht vom CRM durchgeführt wurden, werde ich Teilnahmebescheinigungen nach Aufforderung vorlegen. Mir ist bekannt, dass ich aus der Liste gestrichen werde, wenn ich meiner Fortbildungsverpflichtung nicht nachkomme. Mit meiner Unterschrift willige ich explizit ein, dass meine Daten auf der Internet-Webseite „http://www.crm.de/beratungsstellen“ veröffentlicht werden. Hiermit willige ich explizit ein, dass meine Daten auf der Internet-Webseite „http://www.crm.de/beratungsstellen“ veröffentlicht werden und bin damit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten für diesen Zweck gespeichert und genutzt werden.Selbstverständlich können Sie der Nutzung Ihrer personenbezogenen Daten können Sie jederzeit mit Wirkung für die Zukunft zu widersprechen. Wir werden Ihre Veröffentlichung dann beenden! Bitte wenden Sie sich zu diesem Zweck an unseren Kundenservice unter kundenservice@crm.de. Weitere Informationen zur Datenverarbeitung und Ihren diesbezüglichen Rechten: www.crm.de/datenschutz. Einwilligung(erforderlich) Die Allgemeinen Geschäftsbedingungen habe ich zur Kenntnis genommen.Newsletter Ja, ich möchte diesen Newsletter mit aktuellen Nachrichten und Informationen zu Produkten und Dienstleistungen der CRM Centrum für Reisemedizin GmbH und ausgewählter Kooperationspartner aus der Gesundheitsbranche (ca. 50-mal pro Jahr) erhalten. Versand und anonyme Auswertung des Newsletters erfolgen über unseren Dienstleister. Ich stimme der Verwendung und Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten hierfür zu. Diese Einwilligung kann ich jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen, indem ich den Link „Abmelden“ am Ende des Newsletters anklicke. Weitere Informationen zur Datenverarbeitung und Ihren diesbezüglichen Rechten: www.crm.de/datenschutz.EmailDieses Feld dient zur Validierung und sollte nicht verändert werden.
